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미국소아과학회 발간 어린이 정신약리학 공식 지침서

흔한 정신과적 문제를 겪는 어린이와 청소년에게
약물을 처방하고 모니터링하는 일차진료의를 위한 친근하고 권위 있는 지침서

우리나라 어린이 정신 진료를 개선하고, 부모와 가족에게 희망을 주고자
대한아동병원협회와 서울의학서적이 기획한 어린이 발달 및 정신장애 지침서 제2권!

정신과적 문제를 겪는 어린이와 청소년에게 약물을 처방할 때 가장 중요하고 기초적인 개념틀은 무엇일까?

어린이 청소년 ADHD, 불안장애, 우울장애는 어떻게 진단하고, 언제 상담하며, 언제 약물을 써야 할까?

어린이 청소년 향정신성 의약품의 제1군, 제2군, 제3군이란 무엇이며, 진료 현장에서 어떻게 활용할까?

치료 조절은 어떻게 하며, 치료가 순조롭지 않을 때는 어떻게 대처해야 할까?

약물을 올리거나 바꿔야 할 때는 어떻게 대처해야 할까?

일차진료의를 위한 교육 자료와 유용한 정보는 어디서, 어떻게 얻을까?

어린이와 청소년 당사자와 부모에게는 어떻게 설명해야 할까?

심리치료의 품질은 어떻게 결정하며, 약물의 유효성 자료는 어디서 얻을까?


정신과적 문제를 겪는 어린이와 청소년의 일차진료의에게
빠르고 명쾌한 지침을 제공할 전문 지침서!

P17 정신약리학의 기본 원칙
이 책의 모든 권고 사항은 다음과 같은 정신약리학의 기본 원칙을 근거로 한다.
ㆍ 어린이와 청소년의 주의력결핍/과다행동장애ADHD, 불안장애, 우울장애를 진단하고 평가하는 것은 비교적 단순하고 직관적일 수 있다.
ㆍ 가능한 한 향정신성 의약품은 근거 중심 심리치료 및 근거를 염두에 둔 실용적 지지요법과 함께 처방하거나, 이들을 먼저 적용하고도 반응이 기대에 못 미칠 때 처방한다.
ㆍ 가능한 한 환자의 진단에 FDA 승인을 받은 약제를 사용한다. 유효성과 안전성에 대한 공식적 표준을 충족하기 때문이다. 또한 이런 약들은 대개 어린이에 대한 정보도 더 풍부하다.
ㆍ ADHD와 불안장애, 우울장애를 겪는 어린이와 청소년을 효과적으로 치료하기 위해 전문적인 지식이 필요한 약제는 단지 몇 종류뿐이다(각성제, 알파2 아드레날린 작용제, 선택적 세로토닌 흡수 억제제 등).
ㆍ 사전에 충분한 정보를 제공하고 임상적 또는 법적으로 유효한 사전 동의informed consent와 승낙assent을 받으면 환자와 의료인 사이의 치료적 동맹관계가 견고해질 수 있다.
ㆍ 안전성을 향상하려면 가능한 한 향정신성 의약품을 적게 처방해야 한다.
ㆍ 가능한 한 약을 동시에 바꾸기보다 하나씩 바꾸는 것이 좋다.
ㆍ 안전성 모니터링은 유효성 모니터링만큼 중요하다.

P44 불안과 우울은 모두 내면화된 상태로 생각되지만, 일부 불안 증상은 쉽게 관찰 및 유도할 수 있다. 복통이나 근긴장 같은 신체 증상은 불안한 어린이에게 흔하며, 어린이 일차진료의에게도 익숙하다. 다른 증상, 예컨대 특정 사회 상황이나 공포 자극을 피하려 하거나, 분리불안에 대한 걱정으로 밤에 부모의 침실이나 침대에 들어서는 것은 어린이가 부모에게 얘기하거나 부모가 쉽게 관찰할 수 있다. 환자의 걱정이나 내적 스트레스를 이끌어내려면 개방형으로 묻는 것이 좋다. 예컨대 “누구나 걱정거리는 있지, 너는 무얼 걱정하니?”라고 묻는 것이 “걱정이 있니?”보다 더 많은 정보를 얻어내기 쉽다. 뒤이어 “조금 더 자세히 말해줄 수 있니?”라거나 “무엇 때문에 그렇게 힘드니?”라고 물을 수 있다. 마찬가지로 환자의 기분을 물어볼 때도 “누구나 가끔 슬프고, 시무룩하고, 화가 나기도 하지, 넌 요즘 기분이 어떠니?” 같은 개방형 질문으로 시작하면 보다 유익한 대화로 이어질 수 있다.

P85 가족은 정신적 문제가 어린이에게 흔하며, 성격 결함이나 잘못된 양육 때문이 아님을 인식해야 한다. 약물치료를 고려할 때는 천식이나 당뇨병처럼 약물치료에 잘 반응하는 신체적 질병과 유사하게 설명하는 것이 피드백 경험을 정상화normalize하고 비난과 죄책감을 최소화하는 데 도움이 된다.
자녀와 동일한 진단을 받은 가족이 있고, 특히 치료에 잘 반응했다면 그 경험을 검토하는 것이 진단(의 충격)을 정상화하고 결과에 대한 희망을 제시하는 데 도움이 된다. 반대로 가족이 치료에 잘 반응하지 않았다면, 그의 경험을 현재 상황과 구별하는 것이 도움이 될 수 있다.
몇 가지 사실은 아무리 자주 언급해도 지나치지 않다. 흔한 장애는 문자 그대로 흔하다. 많은 어린이와 청소년이 겪으며, 대부분 좋아진다. 특히 ADHD, 불안장애, 우울장애는 대개 예후가 좋다.

P177 어린이와 청소년 ADHD 치료에 FDA 승인을 받은 약물은 6가지, 즉 각성제인 메틸페니데이트와 암페타민, 알파2 아드레날린 작용제인 구안파신과 클로니딘, 선택적 노르에피네프린 재흡수억제제인 아토목세틴과 빌록사진이다. 미국 소아과학회AAP와 미국 소아정신과학회AACAP 가이드라인과 진료지침은 각성제 중 하나로 치료를 시작하라고 제안한다. 다양한 메틸페니데이트 제제와 암페타민 제제를 사용할 수 있는데, 주요 차이점은 효과 지속 시간이다. 어린이 일차진료의는 다양한 각성제와 효과 지속 시간에 익숙해야 한다. 보고에 따르면 메틸페니데이트나 암페타민 제제는 거의 모든 어린이에게 효과적이므로 첫 번째 약제가 효과가 없다면, 대개 다른 각성제로 바꾸는 것이 좋다.
구안파신, 클로니딘, 아토목세틴, 빌록사진은 각성제보다 효과가 적은 이차 선택약이다. 각성제의 효과가 부분적이거나 아예 없는 경우, 부작용 등으로 견디기 힘든 경우에 단독 또는 보조치료로 사용할 수 있다. 클로니딘은 1일 2회 투여해야 하지만, 구안파신은 1일 1회 투여하며 불면증, 악몽, 과민성 같은 부작용이 적어 유리하다. 각성제 및 알파2 아드레날린 작용제에 비해 아토목세틴은 효과 시작 시점이 약 4~6주 지연되고, 잠재적 부작용이 더 많다. 빌록사진은 2021년 4월에 FDA 승인을 받았기 때문에 이 원고를 쓰는 현재까지는 오리지널 제제Qelbree만 사용할 수 있고 경고나 예방 조치, 부작용에 대한 정보가 제한적이다.
약물은 포괄적 치료 계획의 일부다. 포괄적 계획에는 약물치료 외에도, 적응 시 적절한 행동치료와 학교 상담이 포함된다.

P294 가정 내 삶은 계속 진행 중인 역동적 과정이며, 긴장과 고통은 시간이 지나면서 변할 수 있다. 진단을 재평가하면서 중요하게 고려할 사항은 어린이의 증상에 관한 새로운 정보다. 이런 정보로 1) 새로 알게 된 가족의 정신병력 2) 학교 생활, 사회적 관계, 약물 사용의 변화 3) 재정, 주거, 식량의 안정적 확보 4) 기타 발현, 치료, 순응도, 치료 참여에 영향을 미칠 수 있는 가깝거나 먼 심리사회적 세부 사항 등이 있다. 재평가에 도움이 될 수 있는 말과 질문은 다음과 같다.
ㆍ “자, 이전에 이야기 나눈 몇 가지 주제를 같이 살펴보고 생각해봅시다.”
ㆍ “초기 평가 뒤로, 지금 어떻게 진행되고 있는지 이해하는 데 도움이 될 만한 새로운 일이 있나요?”
ㆍ “치료에 참여하는 것이 귀하나 자녀에게 얼마나 어려운가요?”
ㆍ “복약에 문제는 없나요? 어떤 이유로든 일주일에 보통 몇 번 정도나 약 복용을 빠뜨렸나요?”
ㆍ “보험이나 메디케이드 등 약을 구입하는 데 문제는 없나요?”
ㆍ “그 밖에 상의하거나 생각해볼 것이 있나요?”

추천사
이 책을 만든 사람들
소개
- 대상 독자층
- 지금 이 책을 내는 이유
- 이 책의 장점

제1부 처방 전

제1장 시작하며
정신약리학의 기본 원칙
추가적 기본 원칙
구성과 개요
제3판에서 변경 또는 갱신된 사항

제2장 향정신성 의약품 처방의 개념틀
개념틀이 필요한 이유
ADHD, 불안장애, 우울장애에 사용하는 제1군 약물
제2군 약물
제3군 약물

제3장 진단 내리기
개요
주의력결핍/과다행동장애(ADHD), 불안장애, 우울장애 등 흔한 장애의 진단
ADHD, 불안장애, 우울에 흔히 동반되는 질환의 진단
다른 정신장애 인지하기
약물치료 적응증 결정하기
의뢰가 필요한 시점을 알기

제4장 기초 작업
개념화
피드백
비약물중재
충분한 설명 후 동의
특수한 동의 문제
승인 외 처방
미 식품의약국(FDA) 박스형 경고
정신과적 및 사회적 응급 시 중증도 기반 환자 분류
안전하고 효과적인 처방을 위한 주요 고려 사항

제2부 특정 진단(ADHD, 불안장애, 우울장애)에 사용하는 제1군 약물

제5장 ADHD 치료에 사용하는 제1군 약물
개요
메틸페니데이트
암페타민
구안파신
클로니딘
아토목세틴
빌록사진
요약

제6장 불안장애와 우울장애에 사용하는 제1군 약물
개요
제1군 선택적 세로토닌 재흡수억제제(SSRI)
제1군 세로토닌 및 노르에피네프린 재흡수억제제 - 둘록세틴
요약

제3부 제2군 및 제3군 약물

제7장 제2군 약물 - FDA 승인 항정신병제와 기분안정제
이론적 배경
항정신병제
기분안정제 - 리튬
요약

제8장 제3군 약물
기타 항우울제
기타 항정신병제
기타 기분안정제
항불안제
수면 유도제
향후 전망

제4부 처방 후 치료 조절
제9장 치료 조절
치료 재평가
치료 약물 재평가
제1군 약물 중단하기
제1군 약물의 전환
제2군 항정신병제나 리튬 사용을 고려하는 경우
청소년에서 FDA 승인을 받지 않은 제3군 약물 사용을 고려하는 경우
약물 농도 검사 또는 유전자 검사를 고려하는 경우
유전형 분석을 하면 약물 반응을 개선할 수 있을까?
자문 또는 이차 소견을 구해야 할 때

제10장 치료가 순조롭지 않을 때
진단 재평가
심리사회적 발현이 복잡하게 얽힘
전문가의 자문이나 의뢰

부록 A 평가도구와 증상 모니터링 도구
어린이용 증상 점검표
밴더빌트 주의력결핍/과다행동장애 평가척도
어린이 불안 관련 정서장애 선별도구(SCARED)
청소년 버전 환자건강설문(PHQ-9)
기타 평가도구 및 모니터링 도구

부록 B 임상의를 위한 정보 출처
임상 진료지침
진료 준비
도구 모음
AAP 정신건강 리더십 워크그룹 알고리듬
신경과학 기반 명명법(NbN2)
미 식품의약국(US FDA) 포장 내 설명서 환자 상담 섹션
전미 소아정신의학 접근 프로그램 네트워크(NNCPAP)
공통 요소 도구(HEL2P3)

부록 C 임상의를 위한 교육 자료
미국 소아과학회
REACH 연구소

부록 D 심리치료의 품질 등급과 약물의 유효성 자료
PracticeWise 〈근거 중심 어린이 및 청소년 심리사회적 중재〉
제1군 약물에 대한 안전성 및 유효성 연구(표 D-1)

부록 E 보호자를 위한 정보 출처
미국 소아과학회 관련 출처
Facts for Families
전미 어린이 정신건강 가족연합(National Federation of Families for Children’s Mental Health)

부록 F 정신질환 진단 및 통계 편람 제5판 특정 질환 진단기준 전문(全文)
주의력결핍/과다행동장애
파괴적 기분조절부전장애
범불안장애
주요우울장애
적대적 반항장애
분리불안장애
사회불안장애(사회공포증)
？

P17 정신약리학의 기본 원칙
이 책의 모든 권고 사항은 다음과 같은 정신약리학의 기본 원칙을 근거로 한다.
ㆍ 어린이와 청소년의 주의력결핍/과다행동장애ADHD, 불안장애, 우울장애를 진단하고 평가하는 것은 비교적 단순하고 직관적일 수 있다.
ㆍ 가능한 한 향정신성 의약품은 근거 중심 심리치료 및 근거를 염두에 둔 실용적 지지요법과 함께 처방하거나, 이들을 먼저 적용하고도 반응이 기대에 못 미칠 때 처방한다.
ㆍ 가능한 한 환자의 진단에 FDA 승인을 받은 약제를 사용한다. 유효성과 안전성에 대한 공식적 표준을 충족하기 때문이다. 또한 이런 약들은 대개 어린이에 대한 정보도 더 풍부하다.
ㆍ ADHD와 불안장애, 우울장애를 겪는 어린이와 청소년을 효과적으로 치료하기 위해 전문적인 지식이 필요한 약제는 단지 몇 종류뿐이다(각성제, 알파2 아드레날린 작용제, 선택적 세로토닌 흡수 억제제 등).
ㆍ 사전에 충분한 정보를 제공하고 임상적 또는 법적으로 유효한 사전 동의informed consent와 승낙assent을 받으면 환자와 의료인 사이의 치료적 동맹관계가 견고해질 수 있다.
ㆍ 안전성을 향상하려면 가능한 한 향정신성 의약품을 적게 처방해야 한다.
ㆍ 가능한 한 약을 동시에 바꾸기보다 하나씩 바꾸는 것이 좋다.
ㆍ 안전성 모니터링은 유효성 모니터링만큼 중요하다.


P44 불안과 우울은 모두 내면화된 상태로 생각되지만, 일부 불안 증상은 쉽게 관찰 및 유도할 수 있다. 복통이나 근긴장 같은 신체 증상은 불안한 어린이에게 흔하며, 어린이 일차진료의에게도 익숙하다. 다른 증상, 예컨대 특정 사회 상황이나 공포 자극을 피하려 하거나, 분리불안에 대한 걱정으로 밤에 부모의 침실이나 침대에 들어서는 것은 어린이가 부모에게 얘기하거나 부모가 쉽게 관찰할 수 있다. 환자의 걱정이나 내적 스트레스를 이끌어내려면 개방형으로 묻는 것이 좋다. 예컨대 “누구나 걱정거리는 있지, 너는 무얼 걱정하니?”라고 묻는 것이 “걱정이 있니?”보다 더 많은 정보를 얻어내기 쉽다. 뒤이어 “조금 더 자세히 말해줄 수 있니?”라거나 “무엇 때문에 그렇게 힘드니?”라고 물을 수 있다. 마찬가지로 환자의 기분을 물어볼 때도 “누구나 가끔 슬프고, 시무룩하고, 화가 나기도 하지, 넌 요즘 기분이 어떠니?” 같은 개방형 질문으로 시작하면 보다 유익한 대화로 이어질 수 있다.

P85 가족은 정신적 문제가 어린이에게 흔하며, 성격 결함이나 잘못된 양육 때문이 아님을 인식해야 한다. 약물치료를 고려할 때는 천식이나 당뇨병처럼 약물치료에 잘 반응하는 신체적 질병과 유사하게 설명하는 것이 피드백 경험을 정상화normalize하고 비난과 죄책감을 최소화하는 데 도움이 된다.
자녀와 동일한 진단을 받은 가족이 있고, 특히 치료에 잘 반응했다면 그 경험을 검토하는 것이 진단(의 충격)을 정상화하고 결과에 대한 희망을 제시하는 데 도움이 된다. 반대로 가족이 치료에 잘 반응하지 않았다면, 그의 경험을 현재 상황과 구별하는 것이 도움이 될 수 있다.
몇 가지 사실은 아무리 자주 언급해도 지나치지 않다. 흔한 장애는 문자 그대로 흔하다. 많은 어린이와 청소년이 겪으며, 대부분 좋아진다. 특히 ADHD, 불안장애, 우울장애는 대개 예후가 좋다.

P177 어린이와 청소년 ADHD 치료에 FDA 승인을 받은 약물은 6가지, 즉 각성제인 메틸페니데이트와 암페타민, 알파2 아드레날린 작용제인 구안파신과 클로니딘, 선택적 노르에피네프린 재흡수억제제인 아토목세틴과 빌록사진이다. 미국 소아과학회AAP와 미국 소아정신과학회AACAP 가이드라인과 진료지침은 각성제 중 하나로 치료를 시작하라고 제안한다. 다양한 메틸페니데이트 제제와 암페타민 제제를 사용할 수 있는데, 주요 차이점은 효과 지속 시간이다. 어린이 일차진료의는 다양한 각성제와 효과 지속 시간에 익숙해야 한다. 보고에 따르면 메틸페니데이트나 암페타민 제제는 거의 모든 어린이에게 효과적이므로 첫 번째 약제가 효과가 없다면, 대개 다른 각성제로 바꾸는 것이 좋다.
구안파신, 클로니딘, 아토목세틴, 빌록사진은 각성제보다 효과가 적은 이차 선택약이다. 각성제의 효과가 부분적이거나 아예 없는 경우, 부작용 등으로 견디기 힘든 경우에 단독 또는 보조치료로 사용할 수 있다. 클로니딘은 1일 2회 투여해야 하지만, 구안파신은 1일 1회 투여하며 불면증, 악몽, 과민성 같은 부작용이 적어 유리하다. 각성제 및 알파2 아드레날린 작용제에 비해 아토목세틴은 효과 시작 시점이 약 4~6주 지연되고, 잠재적 부작용이 더 많다. 빌록사진은 2021년 4월에 FDA 승인을 받았기 때문에 이 원고를 쓰는 현재까지는 오리지널 제제Qelbree만 사용할 수 있고 경고나 예방 조치, 부작용에 대한 정보가 제한적이다.
약물은 포괄적 치료 계획의 일부다. 포괄적 계획에는 약물치료 외에도, 적응 시 적절한 행동치료와 학교 상담이 포함된다.

P294 가정 내 삶은 계속 진행 중인 역동적 과정이며, 긴장과 고통은 시간이 지나면서 변할 수 있다. 진단을 재평가하면서 중요하게 고려할 사항은 어린이의 증상에 관한 새로운 정보다. 이런 정보로 1) 새로 알게 된 가족의 정신병력 2) 학교 생활, 사회적 관계, 약물 사용의 변화 3) 재정, 주거, 식량의 안정적 확보 4) 기타 발현, 치료, 순응도, 치료 참여에 영향을 미칠 수 있는 가깝거나 먼 심리사회적 세부 사항 등이 있다. 재평가에 도움이 될 수 있는 말과 질문은 다음과 같다.
ㆍ “자, 이전에 이야기 나눈 몇 가지 주제를 같이 살펴보고 생각해봅시다.”
ㆍ “초기 평가 뒤로, 지금 어떻게 진행되고 있는지 이해하는 데 도움이 될 만한 새로운 일이 있나요?”
ㆍ “치료에 참여하는 것이 귀하나 자녀에게 얼마나 어려운가요?”
ㆍ “복약에 문제는 없나요? 어떤 이유로든 일주일에 보통 몇 번 정도나 약 복용을 빠뜨렸나요?”
ㆍ “보험이나 메디케이드 등 약을 구입하는 데 문제는 없나요?”
ㆍ “그 밖에 상의하거나 생각해볼 것이 있나요?”